当然可以。 大三阳指的是乙肝系列中HBsAg,HBeAg,HBcAb阳性,未经抗病毒治疗的大三阳患者病毒定量往往很高,因此,大三阳妈妈如果不采取任何措施,宝宝感染乙肝的几率非常高,大约85-90%。所以必须采取干预措施,经过适当的干预,大三阳妈妈是可以和普通孕妇一样生育健康宝宝的。干预主要分四个阶段: 1.怀孕前: 除了常规的孕前检查外,大三阳妈妈还需要检查肝功,乙肝病毒定量,乙肝五项,肝脏B超。如果检查结果显示肝功能正常,肝脏B超也正常就可以备孕了。 2.怀孕后: 孕中期需要检测肝功和HBV DNA。依据HBV DNA的水平决定孕晚期是否抗病毒治疗。一个多变量logistic回归模型发现,母婴传播的HBV感染率与母亲生产时的HBV DNA水平显著相关[1]。具体地说,该模型预测,即使接受了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的联合免疫: 母亲的HBV DNA水平为十的五次方(拷贝/毫升)时,婴儿感染乙肝的几率是0.9%(95%可信区间0.9%-2.7%) 母亲的HBV DNA水平为十的六次方(拷贝/毫升)时,婴儿感染乙肝的几率是2.6%(95%可信区间1.1%-6.2%) 母亲的HBV DNA水平为十的七次方(拷贝/毫升)时,婴儿感染乙肝的几率是6.6%(95%可信区间0.5%-12.6%) 母亲的HBV DNA水平为十的八次方(拷贝/毫升)时,婴儿感染乙肝的几率是 14.6%(95%可信区间5.6%-23.6%) 母亲的HBV DNA水平为十的九次方(拷贝/毫升)时,婴儿感染乙肝的几率是 27.7%(95%可信区间13.1%-42.4%) 注:现在HBV DNA的单位统一为国际单位/毫升(IU/ml),1 IU/ml约等于5.6拷贝/毫升。 因此,为了保证宝宝不得乙肝,高病毒载量的孕妇需要在孕晚期进行抗病毒治疗,中国2015年的慢乙肝指南推荐,妊娠中后期如果检测HBVDNA载量大于2×106 IU/ml,可于妊娠第24~28周开始给予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定抗病毒治疗。分娩前复查HBVDNA,以了解抗病毒治疗效果及母婴传播的风险。在乙肝抗病毒药物中,首选替诺福韦酯(TDF),因为TDF可以在治疗期间将乙肝病毒耐药风险降至最低。还没有孕妇使用丙酚替诺福韦(TAF)的研究,所以暂时没有丙酚替诺福韦(TAF)的孕期安全性数据,因此,目前暂不推荐孕妇使用丙酚替诺福韦(TAF)。 当然,对于病毒量到底多高需要在孕晚期抗病毒治疗,不同国家的指南标准也不一样,比如,美国肝病学会2018年的乙肝指南推荐HBV DNA>2×105IU/mL的孕妇,应接受抗病毒治疗以减少围产期HBV传播的风险。所以,具体到每个人,即使HBV DNA载量小于2×106IU/ml,曾经有过乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合免疫失败,生育过乙肝宝宝的大三阳妈妈也推荐孕晚期进行抗病毒治疗。 3.生产后 宝宝出生后12小时内(越早越好,最好在2小时内)注射乙肝疫苗10μg和乙肝免疫球蛋白100IU,并在满1月、满6月接种第2针和第3针乙肝疫苗。采取了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合免疫后,是否母乳喂养并不影响乙肝母婴传播的几率,因此,没有服用抗病毒药的乙肝妈妈可以母乳喂养。 孕期和生产时肝功能正常的妈妈,可以在产后立即停用抗病毒药,停药后可以进行母乳喂养。产后6-8周复查肝功,如果肝功能正常,以后每3-6月检查一次。如果谷丙转氨酶升高,则需要继续服用抗病毒药。 4.宝宝的检测 宝宝在9-12月龄或打完最后一针疫苗1-2月(免疫接种延迟的情况下)检测乙肝五项,了解母婴阻断是否成功[2]。如果乙肝五项全阴性,需要按0月-1月-6月的程序再打三针乙肝疫苗。 以上就是大三阳妈妈乙肝母婴阻断的步骤,按照上述方案进行阻断的大三阳妈妈,母婴阻断成功率接近百分之百,99%以上的宝宝都不会再得乙肝了。所以,大三阳妈妈也可以生育健康的宝宝哦! 参考资料: 1.Wen WH,Chang MH,Zhao LL,et al.Mother-to-infant transmission of hepatitis B virusinfection:significance of maternal viral load and strategies for intervention.JHepatol.2013 Jul;59(1):24-30. 2.UpToDate临床顾问:婴儿,儿童及青少年的乙型肝炎病毒免疫接种。 3.2018年版美国肝病学会乙肝指南。 4.2015年版中国慢乙肝防治指南。
乙肝免疫耐受期指的是e抗原阳性,HBV DNA非常高,但没有活动性肝病证据的一段时期。具体表现为大三阳,乙肝病毒定量非常高,肝功化验中谷丙转氨酶(ALT)正常,肝活检显示肝脏炎症活动非常轻微。 以往的观点是,乙肝免疫耐受期的患者发展为肝硬化、肝衰竭、肝癌的风险低(疾病进展风险低),对于抗病毒治疗的应答差,除非有进展性肝病的证据,否则,不进行抗病毒治疗。 但现在随着强效低耐药抗病毒治疗时代的来临,越来越多的证据表明,部分免疫耐受期的患者也是需要治疗的。并且因为乙肝抗病毒药的不断降价,越来越多的患者有能力负担抗病毒治疗的费用。 首先,ALT多少算正常?不同的化验单往往标注着不同的正常值,我见过的ALT最高正常上限是68U/L。那么,患者ALT长期60真的算正常吗?即使以40为上限,也有越来越多的研究表明,ALT高正常值,也就是ALT为26~40U/L的HBV感染者疾病进展风险的远大于ALT低正常值者(小于等于25U/L),ALT高正常值的HBV感染者具有显著肝组织学病变的比例也远高于低正常值者。 所以,2018年美国肝病学会重新定义了免疫耐受状态,更新了ALT的正常上限,采取35 U/L(男性)和25 U/L(女性)作为正常上限,并且注明不要使用当地实验室的正常上限标准[1]。 其次,符合新标准的免疫耐受期患者就不用抗病毒了吗? 将不同年龄的免疫耐受期患者进行分组,小于35岁,26到50岁,50岁以上,高年龄组患者具有显著肝组织学病变的比例远高于年轻患者[2]。另外,免疫耐受期的患者也可能已经有乙肝病毒基因的整合,启动了肝癌的进程[3]。因此,不治疗的免疫耐受期患者发生不良事件(肝硬化,肝癌,肝衰竭)的几率要高于经过治疗的免疫活动期患者[4]。 再次,核苷(酸)类抗病毒药物可以通过长期降低患者的HBV DNA水平,从而改变不良结局[5]。 因此,应放宽免疫耐受期患者的抗病毒治疗指征。以下情况需要考虑抗病毒治疗: 一,年龄大于30岁依然是大三阳的患者。 二,有肝硬化和肝癌家族史的成人患者。 三,接受免疫抑制治疗的患者。 四,有HBV相关肝外表现的患者。 五,HBV DNA大于10E6IU/ml,期望提高母婴阻断率的孕妇。 当然,我们更期待的是乙肝的根治性治疗取得突破性进展。在根治的曙光出现之前,希望所有的乙肝患者都还有机会等待那一天的到来。 参考文献: [1]2018年版AASLD慢乙肝指南 [2]Nguyen MH,Garcia RT,Trinh HN,et al.Histological disease in Asian-Americans with chronic hepatitis B,high hepatitis B virus DNA,and normal alanine aminotransferase levels.Am J Gastroenterol.2009 Sep;104(9):2206-13. [3].Varbobitis I,Papatheodoridis GV.The assessment of hepatocellular carcinoma risk in patients with chronic hepatitis B under antiviral therapy.Clin Mol Hepatol 2016;22:319-326. [4]Kim GA,et al.High risk of hepatocellular carcinoma and death in patients with immune-tolerant-phase chronic hepatitis B.Gut.2018 May;67(5):945-952. [5].Liaw YF,Sung JJ,Chow WC,et al.Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease.N Engl J Med,2004,351:1521-1531.
乙肝分为急性乙肝和慢性乙肝,临床上通常见到的是慢性乙肝病毒感染,急性乙肝很少见。那么,急性乙肝需要抗病毒治疗吗?慢性乙肝呢? 对于急性乙肝患者,通常不需要抗病毒治疗,因为免疫功能正常的成人患者即使感染乙肝也绝大多数也可以自愈,具体来说,超过95%的成人急性乙肝可自发缓解,也就是可以自发的实现从乙肝表面抗原阳性到乙肝表面抗体阳性的转换,故急性乙肝通常不需要抗病毒治疗。但必须有证据证明是急性乙肝,比如既往每年体检乙肝全阴性。经常有患者说以前没得过乙肝,但事实上是从来没有过肝炎的症状,也没有检查过,并不清楚以前是否为乙肝携带者。 乙肝表面抗原持续阳性超过半年就是慢性乙型肝炎了。超过一半的慢性乙肝患者终身不需要治疗。尤其是乙肝e抗原阴性(比如HBsAg,HBeAb,HBcAb阳性的小三阳),HBV DNA小于2000 IU/ml,并且谷丙转氨酶正常的患者,绝大多数终身不需要治疗,只要定期复查监测有没有变化就好。 特别注明:谷丙转氨酶的正常范围女性≤25 IU/ml,男性≤35 IU/ml。 需要治疗的慢性乙肝患者包括 乙肝e抗原阳性(大三阳),谷丙转氨酶持续升高达到或超过2倍正常上限(女性≥50 IU/ml,男性≥70 IU/ml),观察3-6月后没有自发的转成小三阳。 乙肝e抗原阴性(多数指小三阳),HBV DNA≥2000 IU/ml,谷丙转氨酶升高达到或超过2倍正常上限,持续3-6月。 对于HBV DNA≥2000 IU/ml,谷丙转氨酶轻度升高,没有达到上述治疗标准的患者,建议进一步评估肝组织学病变程度。有创的检查是肝组织活检。无创的检查推荐肝脏弹性检测或者肝纤维化扫描,如果无创检测提示肝纤维化≥F2,则推荐抗病毒治疗。 如果HBV DNA小于2000 IU/ml,谷丙转氨酶升高,建议首先排除其他原因引起的转氨酶升高,比如丙肝病毒感染,非酒精性脂肪肝,酒精性脂肪肝,药物性肝损伤,自身免疫性肝病等。 乙肝免疫耐受期是否需要抗病毒治疗,可以参考文章《乙肝免疫耐受期,是否需要抗病毒治疗?》 随着恩替卡韦(ETV),富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF),富马酸丙酚替诺福韦(TAF)的相继上市,乙肝的抗病毒治疗也进入了强效低耐药时代,抗病毒治疗也让越来越多的慢乙肝患者受益。但是,不确定甚至无限的疗程让很多人望而生畏,甚至误会抗病毒药有依赖性,为了解决这一问题,已经有不少乙肝的治愈性药物在研发中。所以,希望该抗病毒的患者能够遵医嘱按时用药,这样才能等到治愈性药物上市的那一天,不会因为肝硬化甚至肝衰竭而徒留遗憾。 参考文献: 1.2018年美国肝病学会:慢性乙型肝炎的预防,诊断和治疗。
很多人一看到转氨酶升高,就会想到乙肝、丙肝等肝炎病毒感染,但这两者之间并不能直接划等号,有非常多的疾病可能引起转氨酶升高,肝炎只是其中的一个可能性。 转氨酶通常指的是丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶。丙氨酸氨基转移酶(?alanine aminotransferase)也叫做谷丙转氨酶,简写为ALT。天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase)也叫做谷草转氨酶,简写为AST。 并不只是肝细胞中含有ALT和AST,很多其他细胞和脏器中也含有转氨酶,比如心肌细胞、骨骼肌、肾脏和脑。所以,发现转氨酶升高,不一定是肝细胞损伤,还可能是肌肉、心肌或者肾脏等问题。肌肉损伤、心肌炎等也可能引起转氨酶升高。 以下这些疾病可能引起转氨酶升高: 1. 病毒性肝炎:乙肝、丙肝、戊肝、甲肝等。 2. 非酒精性脂肪性肝病。 3. 酒精性脂肪性肝病、酒精性肝损伤。 4. 自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性胆管炎等自身免疫性疾病。 5.某些病毒感染:巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、流感、冠状病毒、腺病毒等病毒感染。 6. 血液循环障碍:休克、缺血缺氧、布加综合征、右心功能衰竭等。 7. 心肌炎、心肌梗死等心脏问题。 8. 肾炎、肾衰竭等肾脏疾病。 9. 肌肉拉伤、横纹肌溶解、肌营养不良、抽搐等肌肉问题。 10. 遗传代谢性疾病:肝豆状核变性、血色病、糖原累积症、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、肝淀粉样变性、肝性卟啉病等。 11. 药物性肝损伤,常见的有化疗药、抗结核药、中药及中成药、解热镇痛药、减肥药或者减肥产品、抗菌药物等。 12. 甲状腺功能亢进。 13. 寄生虫感染:血吸虫病、肝吸虫病等。 14. 中毒:毒蘑菇中毒、四氯化碳中毒等。 15. 其他:肝窦阻塞综合征(肝小静脉闭塞病)、恶性肿瘤、脓毒症、全身炎症反应综合征、乳糜泻、肾上腺皮质功能减退症、神经性厌食、巨AST(AST-免疫球蛋白复合物导致AST水平升高)等。 由于可能的原因有很多,所以需要详细询问病史,寻找线索和蛛丝马迹,尽量缩小排查范围。比如既往有慢性乙肝病毒感染的病史,那么首先考虑乙肝病毒引起的肝损伤。如果同时伴随发热和呼吸道症状,可能是呼吸道感染并发的转氨酶升高。如果之前口服了有肝毒性的药物,可能是药物性肝损伤。长期饮酒,可能是酒精性肝损伤。 还有一种情况是要特别说明的,不同年龄转氨酶的正常值不一样,年龄越小,转氨酶的正常上限越高。根据2021年版《中国儿童临床常用生化检验项目参考区间》,28天到1岁的孩子,ALT和AST小于80 U/L是正常的,1岁到2岁的孩子,ALT小于47U/L是正常的,AST小于60U/L是正常的。所以,如果发现孩子转氨酶轻微升高,不要恐慌,先看看参考值范围对不对,有可能孩子的转氨酶是完全正常的,只是后面标注了成年人的参考值范围。 总之,偶尔查体发现转氨酶的轻微升高,并不是什么了不得的事情,也不代表一定有肝脏的损伤,更不代表感染了乙肝病毒,先稳住,仔细分析原因,再看要不要干预。但是,如果本身感染了乙肝病毒,又出现转氨酶升高,必须引起足够的重视,很可能要启动抗病毒治疗了。 封面图来源:pexels 参考文献:1.UpToDate; 2.2021年版《中国儿童临床常用生化检验项目参考区间》